CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                        :  ……………………………………………………………

Jenis Kelamin                                         :  ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir                      :  ……………………………………………………………

Warganegara                                          :  ……………………………………………………………

Agama                                                       :  ……………………………………………………………

Pekerjaan                                                :  ……………………………………………………………

Alamat                                                      :  ……………………………………………………………

                                                                       ……………………………………………………………               

Menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  sampai  saat  ini saya belum  pernah menikah kepada siapapun juga, baik resmi maupun tidak resmi dan masih bersatus jejaka / perawan*

Demikian pernyataan ini saya buat  dengan  sebenar-benarnya. Bila di kemudian hari pernyataan  ini  tidak  benar  atau  palsu,  saya  bersedia  dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tangerang,…………………………2014

Yang menyatakan,

Materai  Rp. 6000

( …………………………………………..)

  

Saksi-saksi:

1. ……………………………………                (………….………………..)**

2. …………………………………..                  (…………………………..)**


*coret yg tidak perlu

**nama saksi dan tanda tangan (saksi harus laki-laki)